Prescription d'activité physique par le médecin traitant

Avertissement : cette page est réalisée à titre informatif. Elle reprend des questions ou affirmations vues ou entendues, en y apportant un éclairage factuel sur la base des éléments juridiques contenus dans le décret.
Dernière mise à jour : jeudi 05 octobre 2017

Foire aux questions

 

Est-ce que je pourrais demain continuer à encadrer de l'APA dans ma structure ? | je partage :

OUI !

Il faut déjà rappeler que la prescription d'activité physique est réalisée par le médecin traitant. Ce médecin traitant, exerce le plus souvent en ville, c'est à dire en libéral.

Dans le cadre du parcours de soins des personnes en ALD ayant des limitations sévères, oui, cela sera toujours possible, sur prescription du médecin traitant.

A noter que pour les autres personnes (hors ALD), le décret ne prévoit pas de modifications par rapport à l'existant.


J'ai entendu dire que le décret réduisait mon périmétre d'intervention au sein de mon SSR, est-ce vrai ? | je partage :

Le décret donne un cadre qui est le parcours de soins de personnes en ALD, coordonné par le médecin traitant, exerçant le plus souvent en libéral.

Le décret concerne donc essentiellement le libéral.


Je travaille en structure de soins (SSR, ou Centre Hospitalier), suis-je concerné par la prise en charge des personnes présentant des "limitations sévères" tel que décrites dans le décret ? | je partage :

Oui à plusieurs titre :

  • le médecin traitant, peut prescrire vers un enseignant en APA, même si le patient fait un séjour en établissement ;
  • l'enseignant en APA peut prendre en charge cette personne, dans le cadre de la prescription du médecin traitant ;
  • l'article 144 de la loi de santé prévoit cette possibilité à destination des médecin traitant, mais n'indique pas que les autres médecins ne pourront pas prescrire. Elle ne rentrera simplement pas dans le parcours de soins en ALD. Donc, les médecins en charge du traitement qui sont en établissement de santé conservent leurs prérogatives en matière de prescription.

Les personnes paraplégiques ou atteintes de maladie d'Alzheimer présentant des limitations sévères ne pourront plus avoir d'APA ? | je partage :

Faux

Cette question mérite qu'on s'y attarde. Le décret précise dans l'article D. 1172-3 que pour les personnes présentant des limitations fonctionnelles sévères telles que qualifiées par le médecin prescripteur en référence à l'annexe 11-7-2, seuls les professionnels de santé [...] sont habilités à leur dispenser des actes de rééducation ou une activité physique.

Cette phrase indique qu'il doit y avoir des limitations, qu'elles doivent être qualifiées comme sévères par le médecin, en référence à un tableau de limitations. La présence de ces limitations limite de fait les professionnels qui peuvent intervenir en première intention. Il s'agit des pyshomotriciens, ergothérapeutes ou encore des masseurs-kinésithérapeutes.

Puis, le décret complète par : lorsque les patients ont atteint une autonomie suffisante et présentent une atténuation des altérations mentionnées dans [le tableau des limitations] fonctionnelles sévères, les [enseignants en APA] interviennent en complémentarité des professionnels de santé [...], dans le cadre de la prescription médicale s'appuyant sur le bilan fonctionnel établi par ces derniers.

Il revient ici à constater une autonomie suffisante et une atténuation des limitations listées, pour que l'enseignant en APA puisse dans le cadre de la prescription venir compléter la prise en charge paramédicale, avec ses outils issus des sciences et techniques des activités physiques et sportives.

Note : il est à noter que le décret ne prévoit pas les moyens d'évaluation de ces atténuations. On peut par extension être amené à penser que le patient, son entourage, le médecin ou encore le professionnel de santé concerné seront en capacité de constater ces atténuations, et donc de déclencher l'intervention de l'enseignant en APA.


L'intervention de l'enseignant en APA est-elle remboursée ? | je partage :

Non: à l'heure actuelle, le décret ne prévoit aucune modalité de remboursement relative à cette intervention, de la part de l'Assurance Maladie. Néanmoins, les opérateurs privés (mutuelles et assurances) pourront proposer des remboursements.


Si je prends en charge un patient en ALD présentant des limitations sévères, puis-je être accusé d'exercice illégal de pratiques réservées aux professionnels de santé ? | je partage :

  • Non si la prise en charge se fait sous couvert de la prescipion médicale ;
  • Oui si la prescription n'a pas été faite vers un enseignant en APA, et que l'EAPA intervient en connaissance de causes.

La prescription du médecin est la clé.

Note : le décret n'ajoute rien de plus que ce qui existait déjà auparavant. Par exemple, un enseignant en APA qui intervienait "à la place" d'un masseur-kinésithérapeute était déjà en situation d'exercice illégal d'une profession réglementée, et cela sera toujours le cas avec le décret.
Le décret n'ajoute pas de risque supplémentaire.


Les limitations fonctionnelles décrites dans l'annexe II empêcheront les enseignants en APA d'intervenir. | je partage :

L'annexe II du décret donne des repères au médecin pour son examen clinique, qui orientera la prescription vers les professionnels. L'orientation vers un enseignant en APA sera rendue possible par une atténuation de ces limitations constatée par le médecin.


Les enseignants en APA sont-ils subordonnés aux professionnels paramédicaux ? | je partage :

Non

Les enseignants en APA ne sont pas subordonné aux professionnels paramédicaux, le décret ne prévoit pas cela.

Il n'y a de liens de cet ordre qu'avec le médecin par le biais de la prescription, et il s'agit d'une subordination fonctionnelle. L'enseignant en APA reste responsable de l'encadrement de son APA.


Les médecins ne connaissent pas les enseignants en APA, ils ne prescriront qu'auprès des professionnels de santé. | je partage :

L'enseignant en APA est cité dans un code de santé publique pour la première fois (diplômé STAPS APA) ;
Il faut se faire connaître et communiquer sur les actions des enseignants en APA dans nos régions.


Les professionnels de santé concernés ont-il le monopole de l'activité physique adaptée prévu dans le décret ? | je partage :

Les professionnels de santé interviennent selon leurs compétences propres, régies par le code de santé publique. Il n'y a pas de position de monopole et les enseignants en APA peuvent intervenir en complémentarité sur la prescription du médecin.


Je ne comprends pas la définition de l'activité physique adaptée, je ne m'y retrouve pas ! | je partage :

La définition du décret ne remet pas en cause de concept d'APA de l'Université. Elle se veut être une définition transversale permettant d'amener le plus de professionnels à pouvoir intervenir par une activité physique, adaptée aux patients, en fonction des compétences respectives des professionnels.

Note : le décret précise ce que l'on entend par "activité physique adaptée au sens de l'article L. 1172-1" : c'est à dire, une activité physique adaptée à la pathologie et au risque médical, prescrite par le médecin traitant, et pour les personnes en ALD.

Cette "définition" de l'activité physique adaptée ne peut donc pas se généraliser à l'ensemble des activités physiques qui sont proposées à des personnes malades ou en situation de handicap.


Dois-je comprendre que le médecin traitant pourra faire une prescription d'activité physique adaptée à un enseignant en APA ? | je partage :

Oui

Note : le décret fixe les conditions dans lesquelles cela est rendu possible, et les possibilités données au médecin traitant et au patient en matière d'orientation vers les professionnels.


 


Exemple d'un cas concret d'application :

Au travers d'un parcours de soins d'une personne en ALD, cet exemple vise à décrire une des possibilités pour l'enseignant en APA de jouer le rôle prévu par le décret 2016-1990 en tant qu'acteur du premier recours, pour des personnes présentant des limitations sévères.

Cas d'une personne atteinte d'insuffisance cardiaque sévère :

Mr Philippe, 74 ans, est atteint d'insuffisance cardiaque depuis 2007, suite à 2 infarctus survenus en 2004 et 2007. Il a déjà suivi deux séjours en SSR cardiologie pour ses pathologies. Depuis que son insuffisance cardiaque s'est aggravée en 2012, il est déclaré en affection de longue durée (ALD). Dès lors, il bénéficie d'une prise en charge à 100 % du tarif de l'assurance maladie pour les soins médicaux liés à cette pathologie.

Il y a 2 mois, Mr Philippe a eu un épisode de décompensation et a été hospitalisé dans une unité spécialisée au CHU. Il est resté hospitalisé 15 jours. Le médecin cardiologue du CHU met en avant les bénéfices d'un re-entraînement à l'effort qui soit progressif. Lors de la consultation de retour à domicile après hospitalisation avec Mr Philippe, le Dr Martin réalise un examen clinique et constate que son périmètre de marche est inférieur à 50 mètres, cumulés sur 2 minutes. Mr Philippe indique "ne pas pouvoir faire davantage" et "avoir beaucoup perdu" depuis son épisode de décompensation. Il se plaint d'une fatigue invalidante des membres inférieurs dès les premiers pas, ainsi que d'un essoufflement l'obligeant à s'arrêter "tous les 10 ou 15 mètres pour souffler". Il est classé stade III NYHA.

Depuis le 1er mars 2017, son médecin traitant le Dr Martin, qui est médecin généraliste, peut lui prescrire de l'activité physique.

Pour cela, et compte tenu des capacités de Mr Philippe, et surtout de ses limitations à l'effort, le Dr Martin souhaite s'assurer que Mr Philippe bénéficiera d'une prise en charge adaptée à sa pathologie et à son risque médical, lui permettant de reprendre une activité physique régulière, bénéfique en termes de qualité de vie et de tolérance pour les efforts de la vie quotidienne.

En plus du traitement médicamenteux, le Dr Martin propose à Mr Philippe une prise en charge par l'activité physique, adaptée à son état, afin de lui permettre de reprendre une activité physique régulière.

Dans cet objectif, il lui propose dans un premier temps une première prescription de 12 séances de rééducation chez un masseur-kinésithérapeute, à raison de 4 séances par semaines. Le masseur kinésithérapeute réalisera un bilan fonctionnel à la fin des 12 séances, qu'il transmets au médecin.

Quand Mr Philippe revoit le Dr Martin, le bilan fonctionnel et l'examen clinique font état de limitation importantes à l'effort. Mr Philippe lui, se sent "toujours autant essoufflé", mais indique qu'il peut désormais marcher 1 minute en continu, et que les pauses nécessaires "sont désormais plus courtes".

Le Dr Martin lui propose de poursuivre sa prise en charge chez le masseur-kinésithérapeute, et lui propose, en complément, une prise en charge par un enseignant en APA qu'il lui prescrit. Le Dr Martin sait que l'enseignant en APA pourra proposer à Mr Philippe un programme de ré-entraînement, adapté à son état, par des exercices de renforcement musculaires, d'assouplissement et d'endurance, tout en le conseillant sur des exercices à réaliser à domicile entre les 3 séances par semaine, et en lui apprenant à mettre de l'activité physique dans toutes les occasions de la vie quotidienne, à reconnaître les intensités d'exercices cibles en fonction de son seuil d'essoufflement, et à adapter l'intensité et la durée de l'effort.

Le Dr Martin sera tenu informé toutes les 3 semaines du programme d'APA réalisé par l'enseignant en APA via un cahier de ré-entrainement spécialement conçu.

Trois mois plus tard Mr Philippe revoit Dr Martin qui réalise un nouveau bilan fonctionnel et s'aperçoit qu'il est capable de marcher plus de 200 m en continu. Il n'est donc plus identifié dans la catégorie "limitation sévère". Dr Martin propose donc a son patient de compléter la prise en charge avec une pratique plus classique en club, avec un encadrement adapté.

Note :

Dans le cadre du parcours de soins en ALD, et selon le décret, ces trois modes de prise en charge peuvent s'articuler et se compléter pour les personnes dites à "limitation sévères" :
  • une rééducation "classique" et remboursée, comme dans le cas de Mr Philippe ci-dessus ;
  • une activité physique réalisée par un professionnel de santé (masseur-kinésithérapeute, ergothérapeute ou psychomotricien), non remboursée actuellement ;
  • en complément, une Activité Physique Adaptée réalisée par un enseignant en APA, non remboursée actuellement.